Medizinalcannabis und Opioide

Die Inhalte unserer Onlineangebote sind ausschließlich zu Informationszwecken bestimmt und dürfen nicht für die Erstellung eigenständiger Diagnosen oder für die Auswahl/Anwendung von Therapiemethoden verwendet werden. In solch einem Fall handeln Sie auf eigene Gefahr. Demnach können wir für Schäden o. Ä., die durch die Nutzung oder den Missbrauch unserer Inhalte entstehen, weder direkt noch indirekt zur Verantwortung gezogen werden. Unsere Inhalte stellen keine Beratung und auch keine Kauf- oder Anwendungsempfehlung für Medikamente und Produkte dar. Konkrete Ratschläge für bestimmte Diagnose- oder Therapieverfahren geben wir nicht. Wir zeigen lediglich Möglichkeiten auf, die Sie mit Ihrem behandelnden Arzt besprechen müssen.

Opioide sollen starke Schmerzen oder chronische Schmerzen lindern. Jedoch haben diese starken Schmerzmittel viele Nebenwirkungen und bergen ein hohes Abhängigkeitsrisiko. Hinzu kommt, dass Patienten schnell eine Toleranz gegenüber den Wirkstoffen aufbauen und die Dosis kontinuierlich erhöhen müssen. Medizinisches Cannabis könnte hier eine nebenwirkungsarme ergänzende Therapieoption sein.

Seit einigen Jahren explodieren die Verschreibungszahlen von Opioiden und Opiaten in den USA, sodass dort von einer „Opioide-Epidemie“ oder “Opioid-Krise” gesprochen wird. Eine Überdosierung dieser Medikamente kann lebensgefährlich sein. So haben sich einem Bericht zufolge die Todesfälle durch die Opioideinnahme seit dem Jahr 1999 vervierfacht [1].

In Deutschland steigen die Verordnungszahlen ebenfalls. Vor vielen Jahren wurden Opioide und Opiate in der Regel nur nach Operationen oder bei tumorbedingten Schmerzen verordnet. Inzwischen verschreiben Ärzte diese Medikamente aber auch bei chronischen Schmerzen oder anderen Indikationen [2]. Dies birgt nicht nur die Gefahren einer Fehlversorgung, sondern auch die Entwicklung von Abhängigkeit und Missbrauch.

Der Sammelbegriff Opioide umfasst verschiedene Wirkstoffe mit morphinartigen Eigenschaften. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat für diese Arzneimittel ein dreistufiges Schema in der Schmerztherapie entwickelt:

• Stufe 1: Bei mäßig ausgeprägten Schmerzen werden nicht-opioide Analgetika, wie zum Beispiel Paracetamol oder Acetylsalicylsäure (ASS) eingesetzt.
• Stufe 3: Mittelstarke Schmerzen können mit schwachen Opioiden (z. B. Tramadol oder Tilidin) behandelt werden.
• Stufe 4: Bei starken Schmerzen können stärkere Opioide (z. B. Morphin oder Buprenorphin) zum Einsatz kommen.

Opiate werden aus dem Milchsaft des Schlafmohns (Papayer somniferum) gewonnen und sind psychoaktive Substanzen. Der Milchsaft des Rohopiums enthält ungefähr 3 bis 23 Prozent Morphium und ungefähr 0,2 bis 3,5 Prozent Codein enthalten. Opioide werden hingegen synthetisch hergestellt und entfalten eine morphinähnliche Wirkung. Hierzu gehören zum Beispiel die Wirkstoffe Tramadol, Fentanyl und Tilidin.

Darüber hinaus gibt es auch halbsynthetische Opioide. Der bekannteste Wirkstoff ist wohl Heroin, der durch die Acetylierung aus Morphin hergestellt wird. Zudem gibt es auch das vollsynthetische Opioid Methadon, das als Heroin-Ersatzstoff im Rahmen eines Substitutionsprogrammes dient.

Opioide wirken an den Opioidrezeptoren im Körper, die sich vor allem im Gehirn und im Rückenmark befinden. Die Wirkung ist jedoch davon abhängig, an welche Opioidrezeptoren der jeweilige Wirkstoff andockt. Zu den wichtigsten Opioidrezeptoren gehören Mü, Kappa, Delta und Sigma. Dabei aktivieren die meisten Wirkstoffe den Mü-Rezeptor, sodass sich folgende Wirkweise entfaltet:

• Unterdrückung des Schmerzempfindens
• Hemmung der Atmung
• Blockierung des Hustenzentrums
• Verengung der Pupillen
• Versteifung der Skelettmuskulatur
• Verlangsamung des Gallenflusses
• Erweiterung der Blutgefäße (Blutdruckabfall)
• Reduzierung der Konzentrationsfähigkeit
• Verminderung der Urinausscheidung
• Hemmung der Nierenfunktion
• Verstopfung
• Hautprobleme (Rötungen und Juckreiz)

Darüber hinaus können Opioide Ängste reduzieren, aber gleichzeitig auch Stimmungsschwankungen auslösen sowie Übelkeit und Erbrechen lindern

Nach etwa einer vierwöchigen Einnahme besteht das Risiko, eine körperliche Abhängigkeit von Opioiden zu entwickeln. Wie bei herkömmlichen Schmerzmedikamenten auch stellt sich bei der regelmäßigen Opioideinnahme ebenfalls nach einer gewissen Zeit ein Gewöhnungseffekt ein. Deshalb ist ein Ausschleichen der Medikation wichtig. Dennoch können bei langsamer Dosisreduzierung unangenehme Symptome auftreten. Hierzu gehören unter anderem:

• Unruhe, Stimmungsschwankungen und Angst
• Übelkeit und Erbrechen
• Durchfall
• Zittern der Hände
• Kopfschmerzen
• Muskelschmerzen
• Gewichtsabnahme/-zunahme

Bei einer langfristigen Behandlung können Opioide ihre Wirksamkeit verlieren, bzw. reicht die eingenommene Dosis nicht mehr aus, um die Schmerzen ausreichend zu lindern. Man spricht dann von einer Opioidtoleranz.

Um wieder eine Schmerzlinderung zu erreichen, muss die Dosis erhöht werden. Bei einer langfristigen Behandlung ist in einigen Fällen sogar eine bis zu zehnfache Dosiserhöhung erforderlich, sofern die Nebenwirkungen für den Patienten tolerabel sind.

Bei dem Medikament Buprenorphin gibt es zudem noch den sogenannten Ceiling-Effekt. Obwohl die Dosis erhöht wird, kann keine ausreichende Schmerzlinderung erreicht werden.

Ein weiteres Problem, was bei der Einnahme von Opioiden auftreten kann, ist die erhöhte Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie). Wenn das Medikament nicht ausgeschlichen, sondern abrupt abgesetzt wird, kann es passieren, dass sich die Kalziumionen-Konzentration in den Nervenzellen des Rückenmarks erhöht. Da die Kalziumionen die Weiterleitung und Beantwortung von verschiedenen Reizen in den Nerven- und Muskelzellen steuern, verstärkt sich der Schmerzzustand.

Beim abrupten Absetzen des Medikamentes werden die Opioidrezeptoren frei und die Kalziumionen können an diese andocken. Infolge dessen werden die Nervenzellen für einen längeren Zeitraum erregt. Als Gegenmaßnahme kann ein Arzneimittel gegeben werden, dass die Kalziumrezeptorkanäle blockiert.

Zu den wichtigsten Anwendungsgebieten von Medizinalcannabis gehören chronische Schmerzen. Nach der inhalativen oder oralen Einnahme von Cannabis gelangen die hierin enthaltenen Cannabinoide wie Tetrahydrocannabinol (THC) oder Cannabidiol (CBD) das zentrale Nervensystem (Rückenmark und Gehirn) und binden an die Cannabinoid-Rezeptoren. Infolge dessen ändert sich die Schmerztoleranz und der Patient empfindet die Schmerzen als erträglicher [3].

Obwohl Opioide und Cannabinoide im zentralen Nervensystem wirken, unterscheiden sich die Wirkweisen. Deshalb können sich beide Wirkstoffe auch ergänzen.

Der Forscher Prof. Donald Abrams von der University of California in den USA hat sich ausgiebig mit diesem Thema beschäftigt. Er geht davon aus, dass Cannabinoide und Opioide mehrere gemeinsame pharmakologische Eigenschaften besitzen und synergistisch wirken können [4].

Um die Sicherheit dieser Kombination zu prüfen, führte er eine Studie durch, an der 21 Patienten mit chronischen Schmerzen teilnahmen. Die Patienten erhielten zweimal täglich Morphin oder Oxycodon und befanden sich fünf Tage lang stationär im Krankenhaus.

Die Patienten wurden gebeten, am Abend des ersten Tages, dreimal täglich an den Tagen zwei bis vier und am Morgen des fünften Tages medizinisches Cannabis zu inhalieren. An den Tagen eins und fünf wurden im Abstand von 12 Stunden Blutproben entnommen.

Die Schmerzen nahmen nach der Zugabe von verdampftem Cannabis signifikant ab. Im Ergebnis heißt es, dass verdampftes Cannabis die schmerzlindernde Wirkung von Opioiden verstärkte, ohne die Opioidplasmaspiegel signifikant zu verändern. Die Kombination könnte eine Opioidbehandlung mit niedrigeren Dosen und weniger Nebenwirkungen ermöglichen.

Verschiedene Umfragen und Studien liefern wichtige Hinweise darauf, dass Cannabis als Medizin einen opioidsparenden Effekt auslösen kann. So wurden beispielsweise im Jahr 2017 insgesamt 1.500 Schmerzpatienten befragt, die Opioide und medizinisches Cannabis verwendeten [5].

Rund 80 Prozent der Patienten erklärten, dass sie die Dosis der Opioide nach Beginn der Cannabis-Therapie reduzieren konnten. Rund ein Drittel der Patienten berichteten zudem, dass sie auch die Dosis ihre Antidepressiva und Medikamente gegen Ängste, Schlafstörungen und Migräne reduzieren konnten.

Interessant ist auch eine Meta-Analyse von australischen Forschern. Diese führten aus, dass Cannabis als Medizin bei gleichzeitiger Verabreichung von Opioiden eine geringere Opioiddosis ohne Verlust der analgetischen Wirksamkeit ermöglichen [6].

Die Forscher analysierten zahlreiche präklinische und klinische Studien, bei denen das Ergebnis entweder die Analgesie oder der Bedarf an Opioiddosen war. 19 präklinische und neun klinische Studien erfüllten die Suchkriterien. 17 dieser 19 präklinischen Untersuchungen lieferten Hinweise auf synergistische Wirkungen der gleichzeitigen Verabreichung von Opioiden und Cannabinoiden.

Im Ergebnis führen die Forscher aus, dass die mittlere wirksame Dosis von Morphin, die in Kombination mit Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) verabreicht wird, 3,6-mal niedriger ist als die von Morphin allein.

Darüber hinaus war die mittlere wirksame Dosis von Codein, die in Kombination mit Delta-9-THC verabreicht wurde, 9,5-mal niedriger als die von Codein allein. Zudem lieferte eine Fallserie sehr schwache Hinweise auf eine Verringerung des Opioidbedarfs bei gleichzeitiger Verabreichung von Cannabinoiden.

Größere kontrollierte klinische Studien zeigten einen gewissen klinischen Nutzen von Cannabinoiden, allerdings wurde nur selten über eine Änderung der Opioiddosis berichtet, und für die Analgesie wurden gemischte Ergebnisse beobachtet.

Zusammenfassend erklären die Wissenschaftler, dass präklinische Studien solide Belege für die opioidsparende Wirkung von Cannabinoiden liefern, während eine der neun identifizierten klinischen Studien nur sehr schwache Belege für eine solche Wirkung lieferten. Es seien weitere kontrollierte klinische Untersuchungen von hoher Qualität erforderlich, um die opioidsparende Wirkung von Cannabinoiden zu bestimmen.

Opioide und Opiate sind starke Schmerzmittel, die nicht nur starke Nebenwirkungen verursachen können, sondern auch ein Abhängigkeitsrisiko bergen. Dennoch nehmen die Verschreibungszahlen stetig zu, sodass alternative nebenwirkungsärmere Therapieoptionen gefragt sind.

Die Cannabinoide aus der Cannabispflanze können schmerzlindernd wirken, bzw. werden die Schmerzen für Patienten erträglicher. Da Cannabinoide und Opioide an unterschiedliche Rezeptoren binden, könnte eine gleichzeitige Gabe positive Synergien freisetzen.

Verschiedene Studien haben gezeigt, Schmerzpatienten ihre Opioiddosis durch die gleichzeitige Verwendung von medizinischem Cannabis reduzieren konnten. Außerdem liefern Untersuchungen wichtige Hinweise darauf, dass Cannabinoide womöglich in der Lage sind, die Wirkung von Opioiden zu verstärken.

Informieren Sie sich hier über die medizinische Anwendung von Cannabis.

Quellen

[1] Center for Disease Control and Prevention (CDC), 2015, “Drug overdose deaths in the United States continue to increase in 2015”

[2] Deutsches Ärzteblatt, Schubert Ingrid et al., 2013, „Zunahme der Opioidverordnungen in Deutschland zwischen 2000 und 2010“

[3] Ärzteblatt, Gesundheit, 2018, „Kann Cannabis Schmerzen wirklich lindern?“

[4] Abrams DI, Couey P, Shade SB, Kelly ME, Benowitz NL. Cannabinoid-opioid interaction in chronic pain. Clin Pharmacol Ther. 2011 Dec;90(6):844-51. doi: 10.1038/clpt.2011.188. Epub 2011 Nov 2. PMID: 22048225

[5] Piper BJ, DeKeuster RM, Beals ML, Cobb CM, Burchman CA, Perkinson L, Lynn ST, Nichols SD, Abess AT. Substitution of medical cannabis for pharmaceutical agents for pain, anxiety, and sleep. J Psychopharmacol. 2017 May;31(5):569-575. doi: 10.1177/0269881117699616. Epub 2017 Apr 4. PMID: 28372506

[6] Nielsen S, Sabioni P, Trigo JM, Ware MA, Betz-Stablein BD, Murnion B, Lintzeris N, Khor KE, Farrell M, Smith A, Le Foll B. Opioid-Sparing Effect of Cannabinoids: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuropsychopharmacology. 2017 Aug;42(9):1752-1765. doi: 10.1038/npp.2017.51. Epub 2017 Mar 22. PMID: 28327548; PMCID: PMC5520783